Приложение. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

Приложение
к Порядкупредоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение грантов
Правительства Тюменской области
на осуществление театральных
творческих проектов
в Тюменской области

                                 Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

   обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление

          театральных творческих проектов в Тюменской области

1. Название проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Название конкурса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. руководителя проекта __________________________________________

и его должность: ________________________________________________________

                            (для организаций)

4. Паспортные данные:                 _____________________/_____________

                                             (серия)           (номер)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

5. Адрес руководителя проекта: __________________________________________

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

6. Домашний телефон: ____________________________________________________

7. Электронная почта: ___________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|                        Только для организаций                         |

|8. Название организации ______________________________________________ |

|9. Ф.И.О. и должность                                                  |

|руководителя организации: ____________________________________________ |

|10. Адрес юридический ________________________________________________ |

|          фактический ________________________________________________ |

|11. Тел./факс организации: ___________________________________________ |

|                                                                       |

|                             /---------------------------------------\ |

|                     ИНН     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |

|                             \---------------------------------------/ |

|12. Реквизиты организации                                              |

|                                 /-----------------------------------\ |

|                     КПП         |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |

|                                 \-----------------------------------/ |

|          /-----------------------------------------------------------\|

|Расчётный |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||

|счёт N    \-----------------------------------------------------------/|

|                                                                       |

|Корреспон /-----------------------------------------------------------\|

|дентский  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||

|счет N    \-----------------------------------------------------------/|

|                                                                       |

|Наименование банка ___________________________________________________ |

|                             /---------------------------------------\ |

|БИК                          |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |

|                             \---------------------------------------/ |

|13. Источники финансирования организации: ____________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку         |

|отчетности: __________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

\-----------------------------------------------------------------------/

15. Длительность проекта, даты реализации: ______________________________

16. Общий объём финансирования проекта (руб.) ___________________________

17. Объём  финансирования   проекта  за  счёт   средств   государственной

поддержки (руб.) ________________________________________________________

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.
Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.
Претендент, а также его подразделения (при их наличии), не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует. Подпись руководителя проекта ________________________ (для организаций)
Ф.И.О. руководителя претендента:			Подпись:
Ф.И.О. главного бухгалтера:			Подпись: м.п.
Прохождение заявки (заполняется департаментом культуры Тюменской области)
Дата регистрации проекта: "___" ________ 20__ г.
Решение, принятое Экспертным советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти	(Ф.И.О.)	(Подпись)		(дата)