Приложение N 2. Справка о субъекте малого (среднего) предпринимательства

Приложение N 2
к порядку
предоставления субсидий
на поддержку субъектов
малого и среднего
предпринимательства,
производящих
и реализующих товары
(работы, услуги),
предназначенные
для экспорта

                                 СПРАВКА

            О СУБЪЕКТЕ МАЛОГО (СРЕДНЕГО) ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

1. Название субъекта малого (среднего) - ________________________________

предпринимательства (организационно-     ________________________________

правовая форма, полное и сокращенное     ________________________________

название)                                ________________________________

2. Основной вид деятельности             ________________________________

3. Дополнительный вид деятельности       ________________________________

4. Юридический адрес                     ________________________________

5. Телефон, факс, e-mail (Обязательно)   ________________________________

6. Фактический адрес                     ________________________________

7. Банковские реквизиты                  ________________________________

8. Состав учредителей, акционеров с      ________________________________

указанием доли каждого                   ________________________________

9. Объем и структура собственного        ________________________________

капитала                                 ________________________________

10. Среднесписочная численность          ________________________________

работающих за год, предшествующий        ________________________________

текущему году                            ________________________________

11. Информация о получении               - ранее оказывалась ____________

государственной поддержки (форма и вид   ________________________________

гос. поддержки, сроки, когда и кем       - в настоящее время оказывается

оказывалась)                             ________________________________

                                         -   в   будущем      планируется

                                         получение

                                         ________________________________

12. Обязательства    перед   кредитными   и   иными    организациями    и

физическими лицами

Наименование заимодавца
Дата получения кредита (займа)
Сумма кредита (займа)
Срок погашения
Остаток задолженности по кредиту (займу)
В том числе просроченная

13. Информация о просроченной            ________________________________

задолженности по ранее предоставленным   ________________________________

за счет средств областного бюджета       ________________________________

кредитам и займам                        ________________________________

14. Информация о нахождении организации  ________________________________

в стадии реорганизации, ликвидации или   ________________________________

банкротства

15. Информация об имуществе, на которое  ________________________________

наложен арест                            ________________________________

16. Субъект малого (среднего) предпринимательства не  является  кредитной

организацией,    страховой    организацией,     инвестиционным    фондом,

негосударственным  пенсионным фондом,  профессиональным участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом.

17. Субъект малого (среднего) предпринимательства не  является участником

соглашений о разделе продукции.

18. Субъект   малого  (среднего)   предпринимательства   не  осуществляет

предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

19. Руководитель организации (Ф.И.О.,    ________________________________

должность, телефон)                      ________________________________

20. Финансовый директор или главный      ________________________________

бухгалтер (Ф.И.О., телефон)              ________________________________

21. Ответственное лицо за проект         ________________________________

(контактный телефон)                     ________________________________

    Сообщаю, что субъект малого (среднего) предпринимательства  в текущем

финансовом   году   не   получает   (не  подало   заявку   на   получение

государственной   поддержки)   государственную   поддержку    в    рамках

постановления  Правительства  Тюменской  области  от  07.05.2007  N 105-п

"О  порядке  отбора промышленных предприятий на получение государственной

поддержки".

Руководитель   ____________________________________   ___________________

                                                           (подпись)

М.П.

Гл. бухгалтер  ____________________________________   ___________________

                            (подпись)                   Дата заполнения