Приложение N 2. Справка о субъекте предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 12 декабря 2011 г. N 458-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
отбора субъектов
малого и среднего
предпринимательства
для получения
государственной
поддержки
(с изменениями от 6 апреля 2009 г.,
5 апреля, 13 августа, 18 октября 2010 г.,
7 февраля, 12 декабря 2011 г.)

                                СПРАВКА

                    О СУБЪЕКТЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

1. Название субъекта                   - ________________________________

предпринимательства (организационно-     ________________________________

правовая форма, полное и сокращенное     ________________________________

название)                                ________________________________

2. Основной вид деятельности             ________________________________

3. Дополнительный вид деятельности       ________________________________

4. Юридический адрес                     ________________________________

5. Телефон, факс, e-mail (обязательно)   ________________________________

6. Фактический адрес                     ________________________________

7. Банковские реквизиты                  ________________________________

8. Состав учредителей, акционеров с      ________________________________

указанием доли каждого                   ________________________________

9. Объем и структура собственного        ________________________________

капитала                                 ________________________________

10. Среднесписочная численность          ________________________________

работающих за год, предшествующий        ________________________________

текущему году                            ________________________________

11. Информация о получении               - ранее оказывалась ____________

государственной поддержки (форма и вид   ________________________________

господдержки, сроки, когда и кем         - в настоящее время  оказывается

оказывалась)                             ________________________________

                                        - в будущем планируется получение

                                         ________________________________

12.  Обязательства  перед кредитными  и иными организациями и физическими

лицами

Наименование заимодавца
Дата получения кредита (займа)
Сумма кредита (займа)
Срок погашения
Остаток задолженности по кредиту (займу)
В том числе просроченная

13. Информация о просроченной            ________________________________

задолженности по ранее предоставленным   ________________________________

за счет средств областного бюджета       ________________________________

кредитам и займам                        ________________________________

14. Информация о нахождении организации  ________________________________

в стадии реорганизации, ликвидации или   ________________________________

банкротства

15. Информация об имуществе, на которое  ________________________________

наложен арест                            ________________________________

16. Субъект  предпринимательства   не  является  кредитной  организацией,

страховой    организацией,   инвестиционным   фондом,   негосударственным

пенсионным  фондом,  профессиональным  участником   рынка  ценных  бумаг,

ломбардом.

17. Субъект  предпринимательства  не  является  участником  соглашений  о

разделе продукции.

18. Субъект  предпринимательства   не   осуществляет  предпринимательскую

деятельность в сфере игорного бизнеса.

19. Руководитель организации (Ф.И.О.,    ________________________________

должность, телефон)                      ________________________________

20. Финансовый директор или главный      ________________________________

бухгалтер (Ф.И.О., телефон)              ________________________________

21. Ответственное лицо за проект         ________________________________

(контактный телефон)                     ________________________________

     Сообщаю, что субъект предпринимательства  в текущем финансовом  году

не  получает  (не  подал заявку  на получение  государственной поддержки)

государственную  поддержку в рамках постановления Правительства Тюменской

области  от  07.05.2007  N  105-п    "О  порядке    отбора   промышленных

предприятий на получение государственной поддержки".

Руководитель      _________________________________   ___________________

                                                          (подпись)

М.П.

Гл. бухгалтер     _________________________________   ___________________

                               (подпись)                Дата заполнения