Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                   Директору департамента

                                   имущественных отношений

                                   Администрации города Тюмени

                                   ___________________________

                                   Заявители:

                                   1. ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                   данные документа, удостоверяющего

                                   личность (при

                                   ______________________________________

                                   его отсутствии - свидетельства о

                                   рождении), место

                                   ______________________________________

                                   жительства (телефон, факс, адрес

                                   электронной почты

                                   ______________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                                   2. ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                   данные документа, удостоверяющего

                                   личность (при

                                   ______________________________________

                                   его отсутствии - свидетельства о

                                   рождении), место

                                   ______________________________________

                                   жительства (телефон, факс, адрес

                                   электронной почты

                                   ______________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                Дата: ___________________

     Согласно  достигнутому   между   нами согласию о приватизации жилого

помещения  просим передать  в собственность  в порядке приватизации жилое

помещение по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________ на условиях ________

__________________________________________________________ собственности.

         (нужное вписать: единоличной, общей)

     Документом,   подтверждающим  право   пользования  жилым помещением,

является: ______________________________________________________________.

      (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                                         документа)

     Заявляем, что  ранее  в  приватизации жилых  помещений на территории

Российской  Федерации не  участвовали  и  в ниженазванные периоды времени

проживали по следующим адресам:

ФИО лица, участвующего в приватизации жилого помещения	Примерный период проживания по конкретному адресу	Адрес проживания
	1. 2.	1. 2.

     Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено:

________________________________________________________________________.

  (наименование органа, выдавшего разрешение, дата и номер разрешения)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

________________________________________________________________________.

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     В  целях   рассмотрения  настоящего  заявления выражаем согласие  на

обработку  своих   персональных   данных   в   объеме,  необходимом   для

предоставления муниципальной услуги по приватизации жилого помещения.

     Просим  уведомить о результате рассмотрения заявления о приватизации

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

             (данная графа заполняется по желанию граждан)

Приложение:

     1. _________________________________________________;

     2. _________________________________________________;

     3. _________________________________________________;

     4. _________________________________________________.

Подписи заявителей:

N	фамилия, имя, отчество	Подпись

Личности  заявителей   установлены,   подлинность   подписей   заявителей

удостоверяю  (при нотариальном  удостоверении   подписи заявителей данная

графа не заполняется):

Подпись    должностного   лица,   уполномоченного   на прием  документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______