Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                                          Директору департамента

                                          имущественных отношений

                                          Администрации города Тюмени

                                          _______________________________

                                          Заявитель:

                                          _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата

                                           рождения,

                                          _______________________________

                                          данные документа,

                                          удостоверяющего личность (при

                                          _______________________________

                                          его отсутствии - свидетельства

                                          о рождении), место

                                          _______________________________

                                          жительства (телефон, факс,

                                          адрес электронной почты

                                          _______________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                  Дата __________________

     Прошу  передать  в  собственность  в   порядке  приватизации   жилое

помещение по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документом,  подтверждающим  право   пользования   жилым помещением,

является:_______________________________________________________________.

      (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                                     документа)

     Заявляю,  что   ранее  в  приватизации жилых помещений на территории

Российской  Федерации не участвовал(а)  и в ниженазванные периоды времени

проживал(а) по следующим адресам:

Примерный период проживания по конкретному адресу	Адрес проживания
1. 2.	1. 2.

     Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено:

________________________________________________________________________.

  (наименование органа, выдавшего разрешение, дата и номер разрешения)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                               и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

________________________________________________________________________.

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                               и номер документа)

     В целях  рассмотрения  настоящего  заявления   выражаю   согласие на

обработку   своих   персональных   данных  в  объеме,   необходимом   для

предоставления муниципальной услуги по приватизации жилого помещения.

     Прошу  уведомить о  результате рассмотрения заявления о приватизации

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

              (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

     1. _________________________________________________;

     2. _________________________________________________;

     3. _________________________________________________;

     4. _________________________________________________.

                                           Подпись заявителя ____________

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при нотариальном удостоверении   подписи   заявителей  данная   графа не

заполняется):

Подпись   должностного    лица,   уполномоченного   на  прием документов,

_______________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______