Приложение N 2. Заявление о назначении пособия родителям и вдовам сотрудников органов внутренних дел, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате пособия
родителям и вдовам сотрудников
органов внутренних дел, погибших
(умерших) при исполнении
служебных обязанностей

                                                  В управление социальной

                                        защиты населения ________________

                                                         (города, района)

                                 Заявление

 о назначении пособия родителям и вдовам сотрудников органов внутренних

     дел, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон ______________________ Электронный адрес ________________________

Паспорт серии _______________ N _________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить  мне пособие как родителю  (вдове)  погибшего  (умершего)

сотрудника органов внутренних дел _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения, наименование органа

                   внутренних дел, где проходила служба)

Информация о выданных документах:

- справка органов внутренних дел ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа внутренних дел, выдавшего документ)

Сообщаю,  что  от   выполнения   обязанностей   родителя   не  уклонялся,

родительских   прав  в  отношении   погибшего  сына  (дочери)   не  лишен

(заполняется родителем погибшего сотрудника ОВД)

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации /-\

                                 \-/                       \-/

фактического проживания /-\

                        \-/

- на счет в банке /-\

                  \-/

номер счета __________________________ БИК ______________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Согласен   передавать   мои  персональные   данные   другим   учреждениям

(организациям),  с целью предоставления  в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки

Дата ______________                  Подпись ____________________________

_________________________________________________________________________

     (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление