Приложение N 3. Заявление о назначении пособия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Департаментом социального
развития Тюменской области государственной
услуги по назначению ежемесячного пособия
детям отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести при исполнении
обязанностей военной службы (служебных
обязанностей), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                        (указывается город, район)

                                Заявление

                           о назначении пособия

_________________________________________________________________________

я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                         (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ номер __________

дата выдачи ________ кем выдан __________________________________________

Сведения  о  регистрации  по  месту  жительства:  (на основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ___ регион, район, города, иной населенный пункт: _______

улица _________________________ номер дома _____, корпус __, квартира ___

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по   адресу  отличному   от  адреса  регистрации   по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ___ регион, район, города, иной населенный пункт: _______

улица _________________________ номер дома _____, корпус __, квартира ___

телефоны: домашний ____________ сотовый ____________ рабочий ____________

электронный адрес: ______________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка ______________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

являющегося ребенком (нужное подчеркнуть):

военнослужащего проходившего военную службу по призыву,

военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

сотрудника Государственной противопожарной службы Министерства Российской

Федерации   по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям   и

ликвидации последствий стихийных бедствий,

сотрудника учреждений, органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудника  органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств и

психотропных веществ,

лица, проходившего службу в федеральных органах налоговой полиции,

погибшего (умершего),  пропавшего  без вести  при исполнении обязанностей

военной службы (служебных обязанностей) _________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего), пропавшего без вести, дата рождения)

Способ выплаты: (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

- через почтовое отделение связи  /-\    по адресу регистрации        /-\

                                  \-/                                 \-/

- на счет в банке                 /-\    фактического проживания      /-\

                                  \-/                                 \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК __________________ ИНН ____________________ КПП _____________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, электронный адрес)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я своей волей  и в

своем    интересе   предоставляю   специалисту   учреждения   социального

обслуживания населения,  управления социальной защиты населения право  на

обработку указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных,  при

этом такое согласие дается мною бессрочно  и может  быть отозвано в любой

момент  времени  путем  передачи   специалисту   учреждения   социального

обслуживания    населения,   управления   социальной   защиты   населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата _____________

Подпись __________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю  и несу ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно о  том,  что  любое  представление  ложной  информации  является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия

Я обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об изменении данных, представленных

для принятия решения  о назначении ежемесячного пособия  (перемена  места

жительства,   окончание   обучения   по   очной  форме  в образовательном

учреждении,   принятие  решения  о  прекращении  опеки  (попечительства),

решение суда  об отмене решения о признании военнослужащего  (сотрудника)

безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим и др.).

Дата подачи заявления и прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_____________   ________________________   ______________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом  учреждения социального обслуживания  населения,

управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___.года

и зарегистрировано под N _________________

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ______________________