Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
единовременного пособия
женщинам, вставшим на учет
в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                        (указывается город, район)

                                Заявление

                           о назначении пособия

_________________________________________________________________________

я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                         (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ номер __________

дата выдачи ________ кем выдан __________________________________________

Сведения  о  регистрации  по  месту  жительства:  (на основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ___ регион, район, города, иной населенный пункт: _______

улица _________________________ номер дома _____, корпус __, квартира ___

Сведения  о  регистрации  по  месту пребывания:  (на основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ___ регион, район, города, иной населенный пункт: _______

улица _________________________ номер дома _____, корпус __, квартира ___

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по   адресу  отличному   от  адреса  регистрации   по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ___ регион, район, города, иной населенный пункт: _______

улица _________________________ номер дома _____, корпус __, квартира ___

телефоны: домашний ____________ сотовый ____________ рабочий ____________

электронный адрес: ______________________________________________________

Прошу назначить мне: (нужное подчеркнуть)

- пособие   по   беременности    и   родам:    (указать   наименование  и

местонахождение  медицинского  учреждения,   выдавшего  больничный  лист,

предприятия, оформившего увольнение в связи с ликвидацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- единовременное  пособие  женщинам,  вставшим   на  учет  в  медицинских

учреждениях  в  ранние  сроки   беременности:   (указать  наименование  и

местонахождение медицинского  учреждения, поставившего  на учет  в ранние

сроки  беременности,  предприятия,  оформившего  увольнение   в  связи  с

ликвидацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

- через почтовое отделение связи  /-\    по адресу регистрации        /-\

                                  \-/                                 \-/

- на счет в банке                 /-\    фактического проживания      /-\

                                  \-/                                 \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК __________________ ИНН ____________________ КПП _____________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я, ________________________________________________________, сообщаю, что

                            (Ф.И.О.)

трудовой книжки не имею, нигде не работал(а)  и  не работаю  по трудовому

договору,   не  осуществляю  деятельность   в  качестве   индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам,  профессиональная деятельность  которых

в   соответствии   с  федеральными  законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию.

Дата _____________

Подпись __________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я своей волей  и в

своем    интересе   предоставляю   специалисту   учреждения   социального

обслуживания населения,  управления социальной защиты населения право  на

обработку указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных,  при

этом такое согласие дается мною бессрочно  и может  быть отозвано в любой

момент  времени  путем  передачи   специалисту   учреждения   социального

обслуживания    населения,   управления   социальной   защиты   населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата _____________

Подпись __________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю  и несу ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно о  том,  что  любое  представление  ложной  информации  является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

Я  обязуюсь извещать не позднее,  чем в месячный  срок органы  социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров

пособий, прекращения их выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_____________   ________________________   ______________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом  учреждения социального обслуживания  населения,

управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___.года

и зарегистрировано под N _________________

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ______________________