Приложение N 4. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации проведения
оплачиваемых общественных работ

                               ОБРАЗЕЦ

                           Заявление-анкета

           о предоставлении государственной услуги по организации

                  проведения оплачиваемых общественных работ

     Я, _________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

прошу  предоставить  государственную  услугу  по  организации  проведения

оплачиваемых общественных работ.

     О себе сообщаю следующие сведения:

Пол ______________________________________________________________________

Дата рождения: "__ _______" 19_ г., возраст ______ (количество полных лет)

Гражданство ______________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания):______________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее среднее профессиональное

среднее (полное) общее высшее профессиональное

начальное профессиональное

Профессия  (специальность),  квалификация  (в соответствии с документами,

удостоверяющими профессиональную квалификацию) __________________________

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:

_________________________________________________________________________

Дополнительная  профессия  (специальность), квалификация, должность, стаж

работы: _________________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

знание иностранного языка (указать)______________________________________

знание и умение пользоваться ПЭВМ _____________