Приложение 5. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

Бланк исполнительного органа

(Учреждения), осуществляющего

выдачу направления

                               Направление

    на получение либо изготовление технических средств реабилитации,

                протезов, протезно-ортопедических изделий

                    N ______ от "___" ______ 20__ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ______________________

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Направляется в __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование организации, в которую направляется инвалид,

                       ветеран (далее - Организация)

расположенной по адресу ________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

Направление  выдано  на  основании  заявления  инвалида  N ___________ от

"____" _________ 20___ г.

Основание   (указываются  реквизиты  документа,   на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N______ от "___" _________ 20___ г.

заключение   врачебной  комиссии  медицинской   организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _______ от "___" ____________ 20___ г.

Направление действительно до "___" __________ 20___ г.

Должность ответственного

лица центра социального

обслуживания населения

по месту жительства        ________________ _____________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

    Отрывной талон к направлению N ____ от "___" _________ 20___ г.

выданному _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование центра социального обслуживания

                      населения по месту жительства)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

М.П. центра социального

обслуживания населения

по месту жительства

Направление принято Организацией      Направление сдано инвалидом,

                                      ветераном (лицом, представляющим

"___" ___________ 20__ г.             его интересы)

___________________________________        "___" ___________ 20__ г

  (должность ответственного лица      ___________________________________

Организации, принявшей направление)        (подпись инвалида (лица,

___________________________________      представляющего его интересы))

            (подпись)                 ___________________________________

___________________________________          (расшифровка подписи)

       (расшифровка подписи)          ___________________________________

                                       (реквизиты документа, на основании

                                      ___________________________________

                                      которого лицо представляет интересы

                                      ___________________________________

                                              инвалида, ветерана)

М.П. Организации