Приложение 7. Именное направление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение дополнено приложением N 7

Приложение N 7
к Положению
об обеспечении инвалидов
техническими средствами
реабилитации

Бланк исполнительного органа

(Учреждения)

/-----------------------------------------------------------------------\

|  Именное   /---\ /-------------\  | Корешок     /---\ /-------------\ |

|направление | | | | | | | | | | |  | именного    | | | | | | | | | | | |

|            \---/ \-------------/  |направления  \---/ \-------------/ |

|            серия     номер        |             серия      номер      |

|для бесплатного получения проездных|для бесплатного получения проездных|

|документов на проезд автомобильным,|документов на проезд автомобильным,|

| воздушным и водным транспортом к  | воздушным и водным транспортом к  |

|   месту нахождения организации,   |   месту нахождения организации,   |

|   обеспечивающей техническими     |   обеспечивающей техническими     |

|средствами реабилитации, протезами,|средствами реабилитации, протезами,|

|протезно-ортопедическими изделиями |протезно-ортопедическими изделиями |

|/----------------------\           |/----------------------\           |

||Вид транспорта        |           ||Вид транспорта        |           |

||(ненужное зачеркнуть):|           ||(ненужное зачеркнуть):|           |

||----------------------|           ||----------------------|           |

||автомобильный         |           ||автомобильный         |           |

||----------------------|           ||----------------------|           |

||воздушный             |           ||воздушный             |           |

||----------------------|           ||----------------------|           |

||водный                |           ||водный                |           |

|\----------------------/           |\----------------------/           |

|Ф.И.О. инвалида, ветерана__________|Ф.И.О. инвалида, ветерана__________|

|___________________________________|___________________________________|

|СНИЛС _________________________    |Наименование       документа,      |

|           (страховой номер        |подтверждающего личность инвалида, |

|       индивидуального лицевого    |ветерана___________________________|

|       счета инвалида, ветерана)   |серия _________ номер ____________ |

|Наименование       документа,      |дата выдачи "___"_____________ года|

|подтверждающего личность инвалида, |выдан _____________________________|

|ветерана___________________________|       (наименование организации,  |

|серия _________ номер ____________ |           выдавшей документ)      |

|дата выдачи "___"_____________ года|Наименование      организации,     |

|выдан _____________________________|оказывающей  услуги  по  проезду   |

|       (наименование организации,  |инвалидов, ветеранов ______________|

|           выдавшей документ)      |Пункт отправления _________________|

|Наименование      организации,     |___________________________________|

|оказывающей  услуги  по  проезду   |Пункт назначения __________________|

|инвалидов, ветеранов ______________|___________________________________|

|Пункт отправления _________________|Срок действия именного             |

|___________________________________|направления: с "__"________ 20__ г.|

|Пункт назначения __________________|по "__"_______ 20__ г.             |

|___________________________________|Дата выдачи именного               |

|Срок действия именного             |направления "__"___________ 20__ г.|

|направления: с "__"________ 20__ г.|                                   |

|по "__"_______ 20__ г.             |__________________ ________________|

|Дата выдачи именного               |(должность, Ф.И.О.     (подпись    |

|направления "__"___________ 20__ г.|  ответственного    ответственного |

|                                   | лица исполнитель-   лица исполни- |

|                                   |    ного органа        тельного    |

|                                   |   (учреждения)         органа     |

|                                   |                      (учредения)  |

\-----------------------------------------------------------------------/

                                      М.П.

_________________________________       _________________________________

(должность, Ф.И.О. ответственного         (подпись ответственного лица

   лица исполнительного органа               исполнительного органа

           (учреждения)                           (учреждения)

М.П.

СНИЛС _________________________

          (страховой номер

       индивидуального лицевого

      счета инвалида, ветерана)