Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий на оказание
государственной поддержки действующим
инновационным компаниям - субсидия
юридическим лицам - субъектам малого
и среднего предпринимательства
Тюменской области в целях возмещения
затрат в связи с производством
(реализацией) товаров, выполнением
работ, оказанием услуг

                               ЗАЯВКА

                        НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

Полное наименование Претендента (действующей инновационной компании)
Регистрационный номер заявки: (заполняется комитетом по инновациям Тюменской области)
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Заявленная сумма субсидии на возмещение затрат в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием услуг всего: _____________________________________________________ руб. в том числе связанных с: (указать затраты, перечисленные в пункте 4.2 Порядка, по каждой отдельной позиции) Перечень подтверждающих документов:
Дата подача заявки: "___" ________ 20__ г. (заполняется комитетом по инновациям Тюменской области)
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Уполномоченным органом, телефон, факс, e-mail
Ф.И.О. руководителя Претендента:	Подпись, _________________________ М.П.