Приложение N 3. Заявление на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией в целях содействия в оказании гражданам медицинской помощи и (или) обеспечении отдельными техническими средствами реабилитации в Российской Федерации и за пределами Российской Федерации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 26 марта 2012 г. N 76-п настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета некоммерческим организациям
в целях содействия в оказании гражданам
медицинской помощи за пределами
Тюменской области, Российской Федерации
и (или) обеспечении отдельными
техническими средствами реабилитации

"__"________ 20__ г.

                                                   Директору департамента

                                                   здравоохранения

                                                   Тюменской области

                                                   А.Ю. Кудрякову

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией

       в целях содействия в оказании гражданам медицинской помощи

         и (или) обеспечении отдельными техническими средствами

           реабилитации в Российской Федерации и за пределами

                          Российской Федерации

1	Наименование социального проекта	Проект социального партнерства "Ключ к жизни"
Сведения об организации, представляющей в департамент здравоохранения Тюменской области заявление на получение субсидий из областного бюджета
2	Наименование организации (полное)
3	Наименование организации (сокращенное)
4	Адрес организации юридический:
	фактический:
5	Должность руководителя, имеющего право подписи в договорах
6	Фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)
7	На основании чего действует (есть ли доверенность, ее номер и от какого числа)
8	Главный бухгалтер (Ф.И.О. полностью)
9	Основной государственный регистрационный номер
10	ИНН/КПП
11	Получатель
12	р/с
13	к/с
14	Наименование банка
15	Краткое описание социальной значимости проекта, под который запрашивается финансовая помощь (цель проекта)	Содействие в оказании гражданам Тюменской области медицинской помощи и (или) обеспечении отдельными техническими средствами реабилитации в Российской Федерации и за пределами Российской Федерации
16	Фамилия, имя, отчество, дата рождения заинтересованного лица
17	Сведения о документе, удостоверяющем личность заинтересованного лица
18	Сведения о месте жительства/ месте пребывания заинтересованного лица, о месте его фактического проживания
19	Фамилия, имя, отчество, представителя заинтересованного лица
20	Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заинтересованного лица
21	Планируемый срок лечения
22	Запрашиваемая сумма субсидии (руб.)
23	Перечень документов, прилагаемых к заявлению
Подпись руководителя организации ___________________________
			М.П.