Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                              Директору МАДОУ "Детский сад

                              N _____" г. Тобольска

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (ФИО матери, отца, законного представителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                            (домашний адрес)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (телефон домашний, мобильный)

                                Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________ в группу

                   (дата рождения ребенка)

___________________________________ с 01.02.2012 г.

(номер или название группы)

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на право ведения образовательной

деятельности,    основной    образовательной    программой    дошкольного

образования,   положением   о  порядке  приема в учреждение, положением о

плате,   взимаемой   за   содержание   ребенка в учреждении ознакомлен(а)

__________________________.

      подпись, дата

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

(и  моего  ребенка), согласно Федеральному закону Российской Федерации от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  в целях, определенных

Положением   о  порядке  приема  в МАДОУ "Детский сад N___" г. Тобольска,

различными способами: в том числе путем осуществления автоматизированного

анализа персональных данных без ограничения срока действия.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме в

любое время ____________________________________________________________.

                                  подпись, дата

______________                                         __________________

     Дата                                                    Подпись