Приложение 18. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 24 октября 2011 г. N 110-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 18
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.)

                Директору департамента имущественных

                отношений Администрации г. Тюмени

                _________________________________________________________

                Заявитель:

                _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                _________________________________________________________

                     данные паспорта, место жительства, (телефон, факс,

                _________________________________________________________

                адрес электронной почты указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь нанимателем жилого помещения,  расположенного  по  адресу:

____________________________________________________________ на основании

договора социального найма N _____ от ___________, в связи с объединением

в одну семью с ________________________________ (фамилия, имя, отчество),

являющимся   нанимателем  жилого  помещения,  расположенного  по  адресу:

______________________________________, на основании договора социального

найма N ____ от _______ прошу заключить со мной договор социального найма

на жилые помещения N ____, находящиеся в квартире по ул. _______________,

внести в договор социального найма членов моей семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения
1.
2.
3.

     Наниматель другого помещения:

______________________________________

_________________________________                ________________________

          (подпись)                                (расшифровка подписи)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        номер и дата документа)

     Прошу уведомить о результате  рассмотрения  заявления  о  заключении

договора социального найма  жилого  помещения  посредством  СМС-сообщения

на мобильный телефон: ___________________________________________________

                         данная графа заполняется по желанию гражданина

Подпись заявителя

__________________________       __________________ (расшифровка подписи)

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и)

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        номер и дата документа)

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________      (Ф.И.О.)  _________________________ (должность)

_________________ (подпись)

Дата ________________________________ вх. N _____________________________