Приложение 5. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                 Директору департамента

                 имущественных отношений

                 Администрации города Тюмени

                 ________________________________________________________

                 Заявитель:

                 ________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                 ________________________________________________________

                 данные документа, удостоверяющего личность)

                 ________________________________________________________

                 место жительства (телефон, факс, адрес электронной почты

                 ________________________________________________________

                 указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

    об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан

           на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете в качестве  нуждающихся в жилых помещениях  по  категории

_______________________, с "____"__________, составом семьи ____________.

     С даты постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях  изменились

следующие   обстоятельства,   послужившие  основанием  принятия  на  учет

в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются обстоятельства, данные документов, подтверждающих

                          эти обстоятельства)

     В  связи  с  изменившимися  обстоятельствами  прошу  перевести  меня

в списки очередности ___________________________________________________,

                     (указать наименование списков)

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указывается характер изменений)

Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. __________________________________         ______________________

                   (подпись)                       (расшифровка подписи)

     2. __________________________________         ______________________

                   (подпись)                       (расшифровка подписи)

     3. __________________________________         ______________________

                   (подпись)                       (расшифровка подписи)

     4. __________________________________         ______________________

                   (подпись)                       (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю (при нотариальном  удостоверении  подписи  заявителей  данная

графа не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______