Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 24 октября 2011 г. N 110-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.)

                               Директору департамента

                               имущественных отношений

                               Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               1. _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               (указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,     предоставляемом    по    договору    социального     найма

из  государственного  жилищного  фонда  Тюменской  области  с  включением

в отдельный список по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать категорию, данные документа, подтверждающего

                          отношение категории)

     С  одновременным  включением  в  список   граждан,   имеющих   право

на внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

    (указать основание, данные документа, подтверждающего это право)

Я _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                            (адрес жилого помещения, где проживает

                                 на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма  специализированного   жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,   имя  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему (им) адресу (ам): ___________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые    основания   проживания   в   жилом (ых)   помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     Сведения о имеющихся  и  прекращенных   правах  на  жилые  помещения

за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес жилого  помещения, его площадь, при прекращении  права

дополнительно дата и основания прекращения права собственности.

     При постановке на учет граждан, относящихся к категориям,  указанным

в    подпунктах    "г" - "е"   статьи 7    Закона    Тюменской    области

от 07.10.1999 N 137  "О  порядке   учета  граждан,  нуждающихся  в  жилых

помещениях    предоставляемых    по    договорам    социального     найма

и предоставления  жилых  помещений  в  Тюменской  области"  дополнительно

сведения имеющихся на момент подачи заявления иных объектах недвижимости,

включая    нежилые    помещения,    земельные     участки   с   указанием

их   инвентаризационной    стоимости,  а  также   транспортные   средства

с указанием их стоимости)

     С составом семьи ______ человек:

     1. Супруг (а) ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,   имя  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

Дети:

     1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства

о рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования    жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     2. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства

о рождении и паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования    жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     3. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи, номер  свидетельства

о рождении, паспорта)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование  документа,  дата,  номер,  кем   выдан)   при   проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     Иные члены семьи ________________________ (указать степень родства):

     4. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  данные  паспорта,  данные

документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему (им) адресу (ам): ___________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования    жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     При    проживании   в   жилом   помещении   признанном   непригодным

для проживания:

_________________________________________________________________________

(указывается   дата   принятия   решения  о  признании  помещения  (дома)

непригодным и орган принявший решение)

     При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой

формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно:

_________________________________________________________________________

(указывается  Фамилия,  имя,  отчество  гражданина,  страдающего  тяжелой

формой   заболевания,  адрес  помещения  в  котором  он  зарегистрирован,

сведения, на каком праве использует жилое помещение)

     Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов

семьи заявителя за последние 5 лет ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес жилого помещения его площадь,  при  прекращении  права

дополнительно дата и основания прекращения права собственности.)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Сведения  об  изменении   имени  или  фамилии   заявителя  и  членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  принятии

на учет граждан нуждающихся в жилых помещениях посредством  СМС-сообщения

на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

            (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не   соответствующих   указанным  в  заявлении,   послуживших  основанием

для принятия на учет, мы будем сняты  с  учета  в  установленном  порядке

на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке

     С  условиями  принятия  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях ознакомлен (ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     3. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     4. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     5. ________________________    _______________ (расшифровка подписи

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица уполномоченного на прием документов:

______________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________