Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 6
к регламенту по предоставлению муниципальной
услуги по подготовке и выдаче разрешений
на строительство объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию

                    Заместителю Главы Администрации

                    города Тюмени

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                       данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                           заявителя)

                                Заявление

          о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                         капитального строительства

     В соответствии  со статьей 55  Градостроительного кодекса  РФ  прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного ___________________

_________________________________________________________________________

                       (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: г. Тюмень, ___________________________________________________

               (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                                  адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим  документом  на земельный участок является:

________________________________________________________________________.

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях

                       установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "__" ______ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "__" _____________ 20___ N ______

________________________________________________________________________;

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "__" __________

20___  г.   (в  случае  осуществления  строительства,  реконструкции   на

основании договора) _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     5. Соответствие     построенного,     реконструированного    объекта

капитального   строительства    требованиям    технических    регламентов

подтверждается __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства  проектной   документации,   в   том   числе

требованиям  энергетической  эффективности  и  требованиям   оснащенности

объектов   капитального  строительства   приборами   учета   используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается    (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства) _______________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     7. Соответствие     построенного,    реконструированного     объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     8. Схема,        отображающая        расположение      построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка  и

планировочную организацию земельного участка выполнена в масштабе 1:500 в

местной   системе  координат  отражает  границы  земельного  участка   (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0) _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                    дата выполнения работ, вид работы)

     9.* Заключение  органа  государственного  строительного  надзора  (в

случае,  если предусмотрено осуществление государственного  строительного

надзора)     о    соответствии     построенного,     реконструированного,

отремонтированного   объекта   капитального   строительства   требованиям

технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям

энергетической   эффективности    и  требованиям  оснащенности    объекта

капитального  строительства  приборами учета  используемых энергетических

ресурсов,  заключение государственного экологического контроля в случаях,

предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса РФ получено

________________________________________________________________________;

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                          дата и номер заключения)

     10.* Документы   о   технико-экономических   показателях    объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документ)

     Согласно  приказу  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006 N 121  "Об  утверждении  инструкции  о  порядке

заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно

сообщаю,  что проектом предусматривались  следующие технико-экономические

показатели:

     а) общая площадь объекта капитального строительства _______________,

     б) общий строительный  объем  объекта капитального строительства,  в

том числе надземной части ______________________________________________,

     в) площадь встроено-пристроенных помещений (при наличии) ___________

________________________________________________________________________,

     г) количество зданий ______________________________________________,

     д) количество мест, вместимость, мощность, производительность ______

________________________________________________________________________,

     е) общая площадь жилых помещений  (за исключением балконов,  лоджий,

веранд и террас), кв. м ________________________________________________,

     ж) количество этажей ______________________________________________,

     з) количество секций ______________________________________________,

     и) количество квартир - всего (шт/кв. м), в том числе: ____________,

     1-комнатные (шт/кв. м)к) __________________________________________,

     2-комнатные (шт/кв. м)л) __________________________________________,

     3-комнатные (шт/кв. м) ____________________________________________,

     4-комнатные (шт/кв. м) ____________________________________________,

     более чем 4- комнатные (шт/кв. м) _________________________________,

     к) общая площадь жилых помещений  (с учетом балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м _______________________________________________________,

     л) материалы фундаментов, стен, перекрытий, кровли _________________

________________________________________________________________________,

     м) стоимость строительства объекта - всего, тыс. руб _______________

________________________________________________________________________.

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления  о  внесении

изменений посредством телефона,  СМС-сообщения  на мобильный телефон  или

электронный адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

       уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                 ___________________   __________________________________

                 (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись  должностного   лица,  уполномоченного   на   прием   документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     * документ предоставляется по желанию заявителя