Приложение N 1. Заявление гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
социальных выплат
гражданам из средств
бюджета города Тюмени

                                            В Администрацию города Тюмени

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_____________________________________ N ______________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу предоставить социальную выплату для ______________________________,

                                            (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь  в  трудной жизненной ситуации,  которую не могу преодолеть

самостоятельно

_________________________________________________________________________

     (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием

_________________________________________________________________________

                              для обращения)

Социальную выплату прошу перечислить на лицевой счет в __________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

     Я предупрежден об ответственности  за  достоверность предоставленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

В  течение _____________________ с  момента  получения  денежных  средств

обязуюсь представить в ____________________________ по адресу: г. Тюмень,

ул. ____________________, каб. N _____, отчет  о  расходовании полученных

денежных  средств  (в  виде  договоров,  товарных  и  кассовых  чеков  на

расходование денежных средств).

Обязуюсь  произвести   возврат  на  единый  счет  бюджета  города  Тюмени

полученные денежные средства в  случаях  их  нецелевого   использования и

(или) непредставления в указанные сроки отчета,  подтверждающего  целевое

использование полученных денежных средств.

"_____" _______________ 200__ г.                   ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов принято "______" _____________________  200__ г.

и зарегистрировано под N _____  _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление