Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 9 августа 2007 г. N 193-п "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, в Тюменской области"
- Приложение. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями
- Приложение N 5. Направление
Приложение N 5. Направление
Приложение 5
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
НАПРАВЛЕНИЕ
на ремонт протезно-ортопедических изделий
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка, нуждающегося в ремонте
протезно-ортопедического изделия)
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _________ выдан _______
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Для ремонта _____________________________________________________________
(наименование протезно-ортопедического изделия)
Описание неисправности протезно-ортопедического изделия _________________
Подпись специалиста Центра _________________ (__________________________)
(расшифровка подписи)
"___" _________ 200__ г.