Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 4
к Регламенту

                    Начальнику управления градостроительной политики ГУС

                    и ЖКХ ТО

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                    - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                                   Ф.И.О., место регистрации

                    _____________________________________________________

                          - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                           заявителя)

                                  Заявление

                 о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                     объекта капитального строительства

     В соответствии  со статьей 55  Градостроительного кодекса  РФ  прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                     (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                           адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "___" ______ 20_ г.

N __________________________ выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "______" __________________ 20___

N _______________________________________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20__ г. (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

договора)

_________________________________________________________________________

     5. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной  документации,   в   том   числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов   капитального   строительства   приборами  учета   используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается    (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     7. Соответствие построенного, реконструированного объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     8. Схема,        отображающая       расположение       построенного,

реконструированного  объекта  капитального   строительства,  расположение

сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка  и

планировочную организацию земельного участка выполнена в масштабе 1:500 в

местной  системе  координат   отражает   границы  земельного  участка  (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                  дата выполнения работ, вид работы)

     9.* Заключение  органа  государственного  строительного  надзора  (в

случае, если предусмотрено осуществление  государственного  строительного

надзора)      о     соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта   капитального  строительства   требованиям

технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям

энергетической   эффективности   и   требованиям   оснащенности   объекта

капитального  строительства  приборами  учета используемых энергетических

ресурсов, заключение государственного экологического контроля  в случаях,

предусмотренных   частью  7 статьи 54  Градостроительного   кодекса   РФ,

получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                          дата и номер заключения)

     10.* Документы    о   технико-экономических   показателях   объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                          дата и номер заключения)

     Согласно приказу Министерства регионального развития Российской

Федерации от 19.10.2006 N 121 "Об утверждении инструкции о порядке

заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно

сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а) общая площадь объекта капитального строительства (проектная/

фактическая) __________________,

     б) общий строительный объем объекта капитального строительства, в

том числе надземной части (проектная/фактическая) _______________________

_____________________________,

     в) площадь встроенно-пристроенных помещений (при наличии) (проектная

/фактическая) ____,

     г) количество зданий (проектная/фактическая) _______________________

________________________________________________________________________,

     д) количество   мест,   вместимость,  мощность,   производительность

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     е) общая площадь жилых помещений  (за исключением балконов,  лоджий,

веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая) _________________________

________________________________________________________________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая) _______________________

________________________________________________________________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая) _______________________

________________________________________________________________________,

     и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая) __

________________________________________________________________________,

     в том числе:

     1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ____________________

________________________________________________________________________,

     2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ____________________

________________________________________________________________________,

     3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ____________________

________________________________________________________________________,

     4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ____________________

________________________________________________________________________,

     более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) __________

________________________________________________________________________,

     к) общая площадь жилых помещений  (с учетом балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) ________________________________

________________________________________________________________________,

     л) материалы  фундаментов,  стен,  перекрытий,  кровли   (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

     м) наименование и протяженность линейного объекта (м/км) (проектная/

фактическая)____________________________________________________________;

     н)** стоимость строительства объекта - всего, тыс. руб. (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________.

Дата __________________

                            ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись   должностного   лица,  уполномоченного   на  прием   документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

* документ предоставляется по желанию заявителя

** только для объектов,  финансируемых  за  счет средств  соответствующих

бюджетов