Приложение 2. Заявление о бесплатном обеспечении специальными молочными продуктами детского питания

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 9 марта 2011 г. N 62-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
о возмещении расходов на обеспечение
детей первого - второго года жизни
специальными молочными продуктами
детского питания
(с изменениями от 9 марта 2011 г.)

                                             В территориальное управление

                                             социальной защиты населения

                                             города ____________ (района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче справки для бесплатного обеспечения

           специальными молочными продуктами детского питания

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

   (вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                             когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (адрес по месту регистрации)

_______________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

прошу выдать справку для  обеспечения  бесплатными  молочными  продуктами

детского питания моего ребенка (детей) и заявляю, что за период с _______

____________________ по ________________________________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся основанием для бесплатного обеспечения специальными  молочными

продуктами детского питания, обязуюсь  письменно сообщить в  течение двух

недель со дня наступления указанных изменений.

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________

_____________________ ______________________ _________________________

        (дата)               (подпись)         (расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в  своем интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения   право   на   обработку  (в  том  числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение, обновление,  изменение,

распространение,  передачу (в том числе  трансграничную),  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)   указанных  в  настоящем   заявлении  моих

персональных  данных,  при этом такое  согласие дается  мною  специалисту

центра социального обслуживания населения на весь срок моей жизни и может

быть  отозвано мною  в любой  момент времени  путем передачи  специалисту

центра социального обслуживания  населения подписанного  мною письменного

уведомления.

Приложение: _____________________________________________________________

__________________ _____________________ _________________________

      (дата)             (подпись)         (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20____ года

и зарегистрировано под N __________.

_________________________________________________________________________

         (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)