Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на обеспечение полноценным питанием

Приложение 2
к Порядку
обеспечения полноценным
питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также
детей в возрасте до трех лет

                                              В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                           ______________________________

                                                  (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

                  на обеспечение полноценным питанием

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность_______________ _________ ______________

                                  вид документа    серия       номер

_________________________________________________________________________

кем выдан                дата выдачи

Адрес (согласно регистрации)_____________________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

Прошу   оказать   единовременную   материальную  помощь   на  обеспечение

полноценным питанием:

                          (нужное подчеркнуть)

для себя

для ребенка______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании медицинского заключения_____________________________________

                               (наименование организации здравоохранения,

                                    выдавшей заключение, дата выдачи)

Прошу выплатить материальную помощь через________________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес__________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям),  с целью предоставления в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки

              /-\                 /-\

     Разрешаю \-/     Не разрешаю \-/

____________________

       (дата)                                                   (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.____________________________________________________________

с приложением документов_________________________________________________

принято "____"____________ 20__г. и зарегистрировано под N_______________

______________________________(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.____________________________________________________________

с приложением документов_________________________________________________

принято "____"____________ 20__г. и зарегистрировано под N_______________

______________________________(подпись специалиста, принявшего заявление)