Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на проведение
муниципальной лотереи

                                       Директору департамента

                                       потребительского рынка

                                       Администрации города Тюмени

                            Заявитель: __________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

                                                юридического лица)

               Представитель заявителя: _________________________________

                                       (Ф.И.О., должность, иное основание

                                         действовать от имени заявителя)

                               Заявление

         о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

     Прошу предоставить разрешение на проведение муниципальной лотереи на

срок _____________________________.

     Вид муниципальной лотереи:

     - в зависимости от способа проведения - ___________________________;

                                 (тиражная, бестиражная, комбинированная)

     - в зависимости от технологии проведения - _________________________

                                             (в режиме реального времени,

_________________________________________________________________________

                            в обычном режиме)

     Приложение:

     1. Условия лотереи;

     2. Нормативы   распределения   выручки   от  проведения  лотереи  (в

процентах);

     3. Макет  лотерейного  билета   (квитанции,  иного  предусмотренного

условиями лотереи документа) с описанием обязательных требований к нему и

при необходимости способов защиты лотерейного билета от подделки, а также

с описанием нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков;

     4. Правила идентификации лотерейного  билета  при выплате,  передаче

или предоставлении выигрыша;

     5. Технико-экономическое  обоснование  проведения  лотереи  на  весь

период ее проведения  с указанием источников  финансирования расходов  на

организацию  лотереи,  проведение лотереи  и  с  расчетом  предполагаемой

выручки от проведения лотереи;

     6. Описание и технические характеристики лотерейного оборудования;

     7. Засвидетельствованные в нотариальном порядке копии  учредительных

документов заявителя;

     8. Бухгалтерский баланс заявителя по состоянию на последнюю отчетную

дату, предшествующую  подаче  заявления  о предоставлении  разрешения  на

проведение лотереи (предоставляется по желанию);

     9. Выданная налоговыми органами справка о наличии  или об отсутствии

задолженности по уплате налогов и сборов (предоставляется по желанию);

     10. Порядок учета распространенных  и нераспространенных  лотерейных

билетов;

     11. Порядок  возврата,  хранения,  уничтожения  или использования  в

других тиражах нераспространенных лотерейных билетов;

     12. Порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов;

     13. Порядок   хранения  невостребованных   выигрышей  и  порядок  их

востребования по истечении сроков получения выигрышей.

Лицо, имеющее право без доверенности

действовать от имени юридического лица

"__" ________ 20__                        М.П.                    Подпись

Подпись должностного лица,

принявшего документы                   _________________ (ФИО, должность)

Дата ______________ вх. N _______  М.Ш.