Приложение 9. Заявление о согласовании изменений условий лотереи

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на проведение
муниципальной лотереи

                                       Директору департамента

                                       потребительского рынка

                                       Администрации города Тюмени

                            Заявитель: __________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

                                                юридического лица)

               Представитель заявителя: _________________________________

                                       (Ф.И.О., должность, иное основание

                                         действовать от имени заявителя)

                               Заявление

              о согласовании изменений условий лотереи

     Прошу согласовать следующие изменения условий муниципальной лотереи:

_________________________________________________________________________

       (указывается одно или несколько изменений в условия лотереи,

_________________________________________________________________________

      предусмотренных подпунктами "а" - "ж" пункта 3.9.1 Регламента)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проводимой  на  основании  приказа  Департамента  потребительского  рынка

Администрации города Тюмени от _____________ N ________ "О предоставлении

разрешения на проведение муниципальной лотереи", выданного ______________

(наименование организатора лотереи).

     Приложение:* _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__               М.П.                             Подпись

Подпись должностного лица,

принявшего заявление                              _________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N _______

     * формируется согласно пункту 2.11 Регламента