Приложение N 10. Акт обследования материально-бытовых условий проживания Исполнителя услуг по технологии "Приемная семья для пожилого гражданина"

Приложение N 10
к административному регламенту

                                АКТ

  обследования материально-бытовых условий проживания Исполнителя услуг

         по технологии "Приемная семья для пожилого гражданина"

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата, месяц, год рождения _______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) _____________________

_________________________________________________________________________

Статус    (нужное  подчеркнуть):  работающий,   безработный,   пенсионер.

Инвалидность  (N справки МСЭ, группа, дата установления,  на  какой  срок

установлена; N ИПР, дата и срок действия ИПР) ___________________________

_________________________________________________________________________

Привлечение  к  уголовной ответственности  и наличие  судимости  (указать

соответствующую статью УК РФ) ___________________________________________

2. Условия проживания (нужное подчеркнуть)

частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода/горячая вода
лифт	электроосвещение
жилая площадь	центральное отопление/печное отопление/газовое
общая площадь	потребность в топливе
количество комнат	канализация
балкон/лоджия	ванная/душ/баня
Доступ к жилью:	газовая плита/электрическая плита
Доступ в подъезд: металлическая дверь/деревянная дверь с ключом/кодовый замок/домофон наличие собаки во дворе/квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие скамейки возле дома	Проблемы исполнителя:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/ антисанитарное Техническое состояния жилого помещения: признано/не признано/подлежит признанию аварийным, ветхим, не пригодным для проживания

Правовой статус жилого помещения ________________________________________

      (на праве собственности, по договору найма, социального найма, др.)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия и статус владельца)

3. Сведения о родственниках (опекаемых) Исполнителя услуг

Сведения о родственниках, проживающих совместно:

N п/п	Статус (степень родства, опекунства)	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Примечание*

* указываются   дополнительная   информация   о   совместно   проживающих

родственниках Исполнителя услуг  (асоциальный образ жизни, привлечение  к

уголовной    ответственности,   наличие   судимости,    недееспособность,

инвалидность, наличие проблем  со  здоровьем,  наличие вредных привычек и

т.п.)

Взаимоотношения с родственниками (опекаемыми) ___________________________

_____________ ___________________________________________________________

4. Дополнительная информация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование

______________________ __________________ _______________________________

       должность             подпись             расшифровка подписи

С моих слов записано верно,

мною прочитано   ___________________________ ____________________________

                           подпись                расшифровка подписи

Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Получателей услуг  с

информацией, представленной в акте

                 ___________________________ ____________________________

                           подпись                расшифровка подписи