Приложение N 9. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании (Получателя услуг)

Приложение N 9
к административному регламенту

                                 АКТ

    обследования материально-бытовых условий проживания гражданина,

       нуждающегося в социальном обслуживании (Получателя услуг)

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

Дата, месяц, год рождения _______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) _____________________

_________________________________________________________________________

Последнее место работы и год увольнения _________________________________

Инвалидность  (N справки МСЭ,  группа, дата установления,  на  какой срок

установлена; N ИПР, дата и срок действия ИПР) ___________________________

_________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы ________________________

_________________________________________________________________________

2. Внешний вид гражданина: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Условия проживания (нужное отметить V)

частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода/горячая вода
количество комнат	центральное отопление/печное отопление/газовое
лифт	потребность в топливе
мусоропровод	канализация
Доступ к жилью: В подъезд металлическая дверь/деревянная дверь с ключом/кодовый замок/домофон наличие собаки во дворе/квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие скамейки возле дома	ванная/душ/баня
	газовая плита/электрическая плита
	Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок/стук в дверь Долго идет к дверям Другие:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное

4. Материальное положение гражданина:

Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________

Качество питания ________________________________________________________

Обеспеченность одеждой __________________________________________________

5. Сведения о взаимоотношениях гражданина

Семейный  статус  (нужное  подчеркнуть):  одинокий,  одиноко проживающий,

одинокая   супружеская   пара,   одиноко  проживающая  супружеская  пара,

проживает в семье близких родственников, иное (указать)

_________________________________________________________________________

Сведения о родственниках:

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О.	Место работы, учебы	Проживание (нужное отметить a)		Категория/ примечания
				совместное	раздельно

Взаимоотношения с родственниками ________________________________________

_________________________________________________________________________

Соседи, знакомые, волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь

(Ф.И.О.; адрес, телефон) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды и периодичность помощи _____________________________________________

Организация помощи волонтерами, общественными организациями (согласен, не

согласен) _______________________________________________________________

Вид помощи (если согласен) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Социальные контакты:

- с  кем  гражданин  общается  (близкие,  дальние  родственники,  соседи,

друзья, прочие) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- способ общения (посредством встреч, переписки, разговора  по  телефону)

_________________________________________________________________________

- с кем бы хотел общаться _______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Способность к самообслуживанию:

N п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Необходима помощь
		(нужное отметить a)
1.	Покупка продуктов
2.	Приготовление пищи
3.	Мытье посуды
4.	Принятие ванны
5.	Стирка
6.	Уборка помещения
7.	Оплата коммунальных и других услуг
8.	Посещение поликлиники
9.	Доставка воды
10.	Топка печи

Степень самообслуживания (указать: полная, частичная, отсутствует) ______

_________________________________________________________________________

Физические функции (нужное подчеркнуть):

- передвигается  в  пределах:  города,  района, двора, квартиры, комнаты,

постельный режим;

- передвигается в помещении:  с  трудом,  опираясь на стенки, мебель, или

свободно непринужденно;

- использование   вспомогательных   средств:  коляска,  трость,  костыли,

слуховой аппарат, очки, другое.

N поликлиники; N телефона регистратуры __________________________________

N участка в поликлинике, Ф.И.О. участкового врача _______________________

Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;  участковый

врач) ___________________________________________________________________

Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ________________

_________________________________________________________________________

7. Ориентация  в  пространстве  и  времени,  способность   к  адекватному

восприятию   окружающей   обстановки,  оценке  ситуации,  способность   к

определению   времени    и   места   нахождения   (нужное   подчеркнуть):

ориентируется самостоятельно/неспособность  к  ориентации/ориентируется с

помощью других лиц.

8. Удовлетворенность  жизнью   (нужное  подчеркнуть):   не  удовлетворен;

удовлетворен; затрудняюсь ответить

9. Наличие проблем со здоровьем (указать какие): ________________________

_________________________________________________________________________

10. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________

- активный отдых  (прогулки,  посещение театра, занятия спортом, клубы по

интересам, прочее) ______________________________________________________

- чем нравилось заниматься ранее ________________________________________

- чем бы хотелось заниматься  (чтение,  общение,  участие  в общественной

деятельности, участие в клубах по интересам и др.) ______________________

_________________________________________________________________________

11. Наличие вредных привычек (указать какие): ___________________________

12. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. В каком виде социального обслуживания нуждается (нужное подчеркнуть):

- обслуживание на дому;

- предоставление стационарных социальных услуг на дому;

- надомное   обслуживание  с  последующим  предоставлением   стационарных

социальных услуг на дому;

- надомное  обслуживание  по  технологии  "Приемная  семья  для  пожилого

гражданина;

- надомное обслуживание с последующим созданием приемной семьи;

- надомное обслуживание с последующим оформлением  в отделение временного

проживания;

- надомное обслуживание с последующим оформлением в дом-интернат.

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование

________________________ _______________ ________________________________

        должность            подпись           расшифровка подписи

________________________ _______________ ________________________________

        должность            подпись           расшифровка подписи

С моих слов записано верно,

мною прочитано _______________________ __________________________________

                       подпись                 расшифровка подписи

Настоящим даю согласие  на ознакомление потенциальных  Исполнителей услуг

с информацией, представленной в акте

                 ___________________________ ____________________________

                            подпись              расшифровка подписи