Приложение N 4. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                    Начальнику управления

                                                        социальной защиты

                                                  населения (города/села)

                                                  _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о зачислении на социальное обслуживание на дому

От гражданина (законного представителя гражданина) ______________________

_________________________________________________________________________

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (указывается почтовый адрес места жительства, места

                              пребывания, фактического проживания)

2. Прошу зачислить ______________________________________________________

                                  (меня, либо указать Ф.И.О.)

     - на социальное обслуживание на дому _______________________________

                           (постоянное, временное (указать на какой срок)

     в учреждение социального обслуживания населения ____________________

________________________________________________________________________.

                      (указать наименование учреждения)

     так как нуждаюсь (нуждается)  в предоставлении социальных  услуг  на

дому.

     Настоящим  даю департаменту социального развития  Тюменской области,

его структурным подразделениям  и  учреждениям  социального  обслуживания

населения бессрочное согласие на:

     - обработку   персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  дата

рождения;   семейное,  социальное,  имущественное  положение;   состояние

здоровья; образование; профессия, доходы; другая информация, содержащаяся

в личном деле);

     - передачу сведений о  состоянии  здоровья  учреждениям  социального

обслуживания  населения  в  целях предоставления социальных  услуг  и мер

социальной поддержки в соответствии с Федеральным законом "О персональных

данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

     ______________ ____________________________ _______________________.

         (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" ________ 200__ г. Специалист _____ _________

                                                          Ф.И.О. подпись