Приложение N 6. Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание на дому

Приложение N 6
к административному регламенту

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание

        на дому в учреждение социального обслуживания населения

                            Тюменской области

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, месяц, год рождения _______________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение (нужное подчеркнуть):

- медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание нет;

- нуждается в социальном обслуживании на дому;

- нуждается в постоянном постороннем уходе и наблюдении;

- способность к самообслуживанию (полная, частичная, отсутствует);

- имеются   медицинские   противопоказания   к   принятию  на  социальное

обслуживание на дому.

Наименование учреждения, выдавшего заключение ___________________________

_________________________________________________________________________

Врач _______________________

              Ф.И.О.

     _______________________

             подпись

М.П.                                        "____" _____________ 20___ г.

     Примечание: В соответствии  с  Федеральным законом  от  02.08.1995 N

122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста  и инвалидов"

противопоказанием  к  принятию  на  социальное  обслуживание  может  быть

наличие  у граждан хронического  алкоголизма,  инфекционных  заболеваний,

активных форм туберкулеза,  тяжелых психических расстройств, венерических

и других заболеваний, требующих лечения  в специализированных учреждениях

здравоохранения.