Приложение N 4. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Приложение N 4.

                   ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                        (указывается город, район)

                               Заявление

   о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                          реабилитированных лиц

Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений)  Самойлов  Иван  Кондратьевич

документ,   удостоверяющий   личность   паспорт,  серия  7211   N  243567

кем  выдан  УВД  Калининского  АО  г.  Тюмени,  дата  выдачи  20.12.2005,

удостоверение    реабилитированного    лица:    серия   Р,   номер   2456

дата выдачи 16.05.2006,  кем выдан управ. соц. защиты населения г. Тюмени

Адрес регистрации по месту жительства  625000, г. Тюмень,  ул.  Калинина,

дом 1, кв. 25

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства ___-_________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон 23-54-99 Электронный адрес Camoulov@mail.ru

Прошу осуществить  возмещение расходов  на оплату  проезда  междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. Тюмень - Анапа ж/д билет N 564 от 25.06.2009, кв. разн. сборов N 432

2. Анапа - Тюмень ж/д билет N 567 от 25.06.2009, кв. разн. сборов N 434

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату перечислять:

/-\ через почтовое отделение связи

|V|

\-/

/-\ на счет в банке

| |

\-/

     номер счета __________________________ БИК _________________________

     в банке ____________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: г. Тюмень ул.

Калинина, 1-25

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям),  с целью предоставления в моих интересах различных  видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

     /-\ Разрешаю                   /-\ Не разрешаю

     |V|                            | |

     \-/                            \-/

"1" августа 2009 г.                                 Самойлов

       дата                                    подпись заявителя

"1" августа 2009 г.                                 Коровина

  дата принятия заявления              подпись лица, принявшего документы