Приложение 2.1. Заявление на стационарное социальное обслуживание

Приложение 2.1

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                            (города, района)

                                 от законного представителя (опекуна)

                                 _______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 Документ,    удостоверяющий     личность

                                 законного    представителя     (сведения

                                 о номере, дате выдачи и выдавшем органе)

                                 ________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на стационарное социальное обслуживание ______________

________________________________________________________________________,

                     (указать фамилию, имя, отчество)

дата рождения: _____________, признанного недееспособным решением суда от

_________________ оказывать гарантированные государством и дополнительные

социальные услуги.

     Сообщаю, что единственным источником дохода ________________________

                                         (ФИО недееспособного гражданина)

является трудовая пенсия в размере _______ руб. Иных источников дохода не

имеет.

     Сведения о гражданине, признанном недееспособным:

     Пенсионное удостоверение N _______________________

     Дата выдачи ______________________________________

     Страховое    свидетельство  обязательного  пенсионного   страхования

(СНИЛС) N ___________________________

     Гражданин, признанный недееспособным, ______________________________

                                                       (ФИО)

     имеет близких родственников: супруг (супруга) ______________________,

                                                     (дата рождения ФИО)

     трудоспособных детей ______________________________________________,

                                      (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных родителей __________________________________________,

                                        (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных внуков ______________________________________________

                                        (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных братьев, сестер _____________________________________

                                           (дата рождения, ФИО)

_______________                                   _______________________

     Дата                      Подпись законного представителя (опекуна):

     С условиями приема (выписки)  в стационарное учреждение  социального

обслуживания населения, ознакомлен(а).

     Условия  и  порядок  оказания социальных услуг, права и обязанности,

предусмотренные действующим законодательством, разъяснены.

_______________                                   _______________________

     Дата                      Подпись законного представителя (опекуна):

     Настоящим  даю департаменту социального развития  Тюменской области,

его  структурным  подразделениям  и  автономным  учреждениям  социального

обслуживания населения Тюменской области бессрочное согласие на обработку

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  сведения  о  документе,

удостоверяющем личность, номере,  дате выдачи  и  выдавшем  органе;  дата

рождения; семейное,  социальное,  имущественное  положение;  образование;

профессия; доходы;  другая информация, содержащаяся в личном деле)  моего

подопечного ______________________________________ в целях предоставления

социальных услуг и мер социальной поддержки в соответствии  с Федеральным

законом "О персональных данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

_______________                                   _______________________

     Дата                      Подпись законного представителя (опекуна):