Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту

                                                    Начальнику управления

                                                        социальной защиты

                                                  населения (города/села)

                                                  _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

От гражданина ___________________________________________________________

               (указать Ф.И.О. лица, нуждающегося в получении социальных

                              услуг либо его представителя)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                      (указывается почтовый адрес места жительства, места

                              пребывания, фактического проживания)

     Прошу зачислить меня на социальное обслуживание и заключить  со мной

договор об организации социального обслуживания  на  дому  по  технологии

"Приемная семья для пожилого гражданина" с ______________________________

_________________ при условии совместного (указать Ф.И.О. лица, желающего

оказывать  социальные услуги)

     проживания  в  жилом  помещении  Получателя услуг/Исполнителя  услуг

по адресу:

     нужное подчеркнуть

     ___________________________________________________________________.

     Настоящим даю бессрочное согласие департаменту социального  развития

Тюменской   области,   его   структурным   подразделениям  и  учреждениям

социального обслуживания населения в  соответствии  с Федеральным законом

"О персональных данных":

     - на обработку  персональных  данных (фамилия, имя,  отчество;  дата

рождения;  семейное,   социальное,  имущественное   положение;  состояние

здоровья; образование; профессия, доходы; другая информация, содержащаяся

в личном деле) в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных

данных";

     - на   получение   сведений   о  состоянии   здоровья   учреждениями

социального обслуживания населения в целях оказания социальных услуг.

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

     С условиями организации приемной семьи ознакомлен(а).

     _________ ________________________________________ _________________

        дата         фамилия, инициалы заявителя        подпись заявителя

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "____" ________________ 20___ г.

Специалист ___________________                    _______________________

                 подпись                                   Ф.И.О.