Приложение N 21. Акт об оказании социальных услуг

Приложение N 21
к административному регламенту

                                  АКТ

                      об оказании социальных услуг

                              _______________ "____" ___________ 20___ г.

     Настоящий акт составлен в том, что на основании договора от "______"

____________________ 20___ г. N ______ о социальном обслуживании на дому,

заключенного между ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (ФИО гражданина)

именуемым Заказчик и автономным учреждением _____________________________

________________________________________________________________________,

                      (полное наименование учреждения)

именуемым Исполнитель, Исполнителем в лице социального работника ________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество социального работника)

за период с "____" ____________ 20___ г. по "____" _____________ 20___ г.

оказаны следующие

     1. гарантированные услуги:

N п/п	Наименование услуги из гарантированного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание: ________________________________________________________

     В соответствии с договором услуги предоставлены ____________________

                                  (бесплатно, по частичной/полной оплате)

     Услуги оказаны в соответствии  с  требованиями к объему  и  качеству

гарантированных государством социальных услуг.

     1. дополнительные услуги:

N п/п	Наименование услуги из дополнительного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание: ________________________________________________________

     Итого Исполнитель оказал, а Заказчик оплатил услуги на общую сумму:

_________________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

Исполнитель

услуги оказал:      _________________________ ___________________________

                             (подпись)                  (фио)

Заказчик

услуги получил      _________________________ ___________________________

                             (подпись)            (фамилия, инициалы)

"_____" ________________ 20___ г.             ___________________________

                                                 (подпись Исполнителя)

     Примечание: В соответствии с Гражданским кодексом РФ, законом РФ  "О

защите   прав  потребителей"  по  истечении  каждого  месяца   социальным

работником  в  отношении   каждого  обслуживаемого  составляется  акт  об

оказании социальных услуг по установленной форме.