Приложение N 22. Акт об оказании социальных услуг

Приложение N 22
к административному регламенту

                                  АКТ

                      об оказании социальных услуг

                              _______________ "____" ___________ 20___ г.

     Настоящий акт составлен о том, что на основании договора N _________

от ____ _________ 20__ г. о социальном обслуживании на дому по технологии

"Приемная семья для пожилого гражданина", заключенного между ____________

________________________________________________, именуемым "Учреждение",

            (наименование учреждения)

__________________________________________, именуемым "Получатель услуг",

     (И.О. Фамилия Получателя услуг)

и ________________________________________, именуемым "Исполнитель услуг,

      (И.О. Фамилия Исполнителя услуг)

     Получатель услуг получил, а Исполнитель услуг оказал за период с ___

________ 20___ г. по ____ ________ 20__ г. следующие услуги,

     1. входящие в гарантированный перечень услуг:

N п/п	Наименование услуги из гарантированного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание: ________________________________________________________

     В соответствии с договором услуги предоставлены ____________________

                                  (бесплатно, по частичной/полной оплате)

     Услуги оказаны  в соответствии  с требованиями  к объему  и качеству

гарантированных государством социальных услуг.

     2. входящие в перечень дополнительных услуг:

N п/п	Наименование услуги из дополнительного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

     Примечание: ________________________________________________________

     Итого Исполнитель оказал,  а  Получатель услуги  оплатил  услуги  на

общую сумму: ____________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

     Исполнитель услуги: ______________________ _________________________

                               (подпись)                 (фио)

     Получатель услуг:   ______________________ _________________________

                               (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Учреждение:         ______________________ _________________________

                               (подпись)           (фамилия, инициалы)

"_____" ________________ 20___ г.             ___________________________

                                                   (подпись Учреждение)

     Примечание: В соответствии с Гражданским кодексом РФ, законом РФ  "О

защите прав потребителей" по истечении каждого месяца  Исполнителем услуг

в  отношении  каждого  Получателя  услуг  составляется  акт  об  оказании

социальных услуг по установленной форме.