Приложение 3. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Приложение 3
к Административному регламенту

                                        Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес по месту регистрации: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, тел.: _____________ __________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Паспорт серия ___________ N ___________, выдан __________________________

_________________________________________________________________________

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

_________________________________________________________________________

    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

Прошу обеспечить меня следующими видами  протезно-ортопедических  изделий

(отметить "V"):

/-\ протезы                        /-\ ортезы

\-/                                \-/

/-\ сложная и малосложная          /-\ крепления к протезам молочных

\-/ ортопедическая обувь           \-/ желез

Заявляю, что за период с ______________________ по ______________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

Составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу  исключить  из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме ________________ рублей, удержанные в пользу ___________

________________________________________________________________________.

     Я предупрежден об ответственности  за  достоверность  представленных

сведений и документов.  Правильность сведений и достоверность  документов

подтверждаю.

________________                                      ___________________

     (дата)                                                (подпись)

     В  соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я  своей

волей  и в своем интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания населения,  территориального  управления  социальной  защиты

населения   право  на  обработку   (в  том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  обновление, изменение, распространение,

передачу  (в  том числе трансграничную),  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение) указанных в настоящем заявлении моих персональных данных,  в

том числе данные о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  получения

медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается  мною

специалисту центра  социального обслуживания населения,  территориального

управления социальной защиты населения на весь  срок моей  жизни  и может

быть отозвано мною  в любой  момент  времени путем  передачи  специалисту

центра социального  обслуживания населения,  территориального  управления

социальной защиты населения подписанного мною письменного уведомления.

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

     С приложением документов __________________ л. принято "___" _______

20__ г. и зарегистрировано под N ______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)