Приложение N 4. Анкета-заявление для получения архивной справки по документам архивного отдела Администрации города Ялуторовска

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по информационному обеспечению граждан,
органов государственной власти, органов
местного самоуправления, организаций
и общественных объединений на основе
документов архивных фондов, хранящихся
в архивном отделе Администрации города
Ялуторовска, в том числе выдача копий
архивных документов, подтверждающих
право на владение землей.

                           АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

    Рег. N __________ для получения архивной справки по документам

          архивного отдела Администрации города Ялуторовска

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон заявителя __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание ______________________________________________________________

                интересующая заявителя тема, вопрос, событие, факт

_________________________________________________________________________

             и хронологические рамки запрашиваемой информации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма получения заявителем информации ___________________________________

                                (информационное письмо, архивная справка,

_________________________________________________________________________

  архивные копии, тематический перечень, тематический обзор документов);

Подпись заявителя _______________________

Дата заполнения "____ " _______________20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20__ г. Подпись должностного лица, ответственного за прием заявлений __________________

Дата получения готового документа "____" ______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________