Приложение 11. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом (нежилом) помещении

Приложение 11 к
административному регламенту

                                      Председателю

                                      городской межведомственной комиссии

                               Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

            и (или) перепланировке и (или) иных работ

                      в жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

                              помещения, либо

_________________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                   собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

           в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого (нежилого) помещения, выполненных в соответствии с

проектом, разработанным _________________________, и на основании решения

_______________ Администрации города Тобольска от _______________ N_____.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ____________________      Окончание работ __________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Расписка в получении заявления

     Документы представлены на приеме "_____" ____________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

_____________________________________ ___________________________________

      (должность,                     (подпись) Ф.И.О. должностного лица,

                                       принявшего заявление)

     Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.

     Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов

     С датой и временем выезда комиссии ознакомлен ______________________

                                                   ФИО, подпись заявителя