Приложение N 1. Заявление о назначении вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 октября 2012 г. N 412-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о выплате вознаграждения опекунам,
попечителям, приемным родителям
и денежных средств на содержание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся под опекой (попечительством)
или в приемных семьях
(с изменениями от 15 октября 2012 г.)

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                               (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия

       на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

          родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты

             вознаграждения опекунам (попечителям), приемным

                   родителям, патронатным воспитателям

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

              (опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный

                           воспитатель, усыновитель)

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________

Телефон: __________________ Электронный адрес ___________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ N _________________

выдан __________________________________________________, _______________

                         (кем выдан)                       (дата выдачи)

ФИО ребенка, дата рождения ______________________________________________

                 (ФИО ребенка принятого на воспитание, дата его рождения)

Реквизиты  приказа  об установлении опеки  (попечительства), решения суда

об усыновлении, вступившего в законную силу: ____________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

/-\

\-/ единовременное пособие при передаче ребенка в семью;

/-\

\-/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

/-\

\-/ доплату на  вознаграждение  опекуну (попечителю),  приемному родителю

за принятого на воспитание  ребенка, не достигшего  трехлетнего возраста,

больного  ребенка,   ребенка  с   ограниченными  возможностями  здоровья,

ребенка-инвалида;

/-\

\-/ выплату   за  осуществление   функций   патронатного  воспитателя  за

принятого на воспитание ребенка возраста трех лет и более;

/-\

\-/ выплату  за  осуществление   функций   патронатного   воспитателя  за

принятого  на воспитание  ребенка,  не  достигшего  трехлетнего возраста,

ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;

/-\

\-/ доплату в  размере 70% от размера  выплаты за  осуществление  функций

патронатного воспитателя;

/-\

\-/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

/-\

\-/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ________________

БИК ______________ Банк _________________________________________________

Выплатные реквизиты подопечного: номер счета _________ БИК ______________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: _____________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес/электронный адрес)

Дата __________________________  Подпись ________________________________

     (дата написания заявления)                (подпись заявителя)

Дата _________________________   Подпись ________________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)