Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 23 октября 2012 г. N 144

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           В управление по охране, контролю и

                           регулированию использования объектов животного

                           мира и среды их обитания Тюменской области

                           от ___________________________________________

                             фамилия, имя, отчество заявителя (полностью)

                           ______________________________________________

                           проживающего (ей) по адресу __________________

                           ______________________________________________

                                       почтовый индекс, адрес

                                 контактный телефон _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить разрешение  для  осуществления любительской и

спортивной охоты на добычу ______________________________________________

                сведения о добываемых охотничьих ресурсах и их количестве

_________________________________________________________________________

 (вид/группа видов охотничьих ресурсов, количество особей, пол, возраст)

в срок с _________________ по __________________

              предполагаемые сроки охоты

на территории ___________________________________________________________

                       места охоты, наименование охотничьего угодья

Орудия и способы охоты __________________________________________________

Охотничий билет _____________________________ ИНН _______________________

                  (серия, N, дата выдачи)

Паспорт _________________________________________________________________

                         (серия, N, кем и когда выдан)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю __________ _________________

                                             подпись  расшифровка подписи

     Даю  согласие  оператору  персональных  данных управлению по охране,

контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их

обитания   Тюменской   области   на   обработку   (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, передачу   по   запросу,   использование

и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 20 июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных".

                                             ________ ___________________

                                             подпись  расшифровка подписи

          Регистрационный номер заявления _______________________________

Наименование и  организационно-правовая  форма  юридического   лица   или

фамилия,   имя,   отчество  индивидуального  предпринимателя,  работником

которого является заявитель: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона, почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной

почты,   по  которым  осуществляется  связь  с  этим  юридическим  лицом,

индивидуальным предпринимателем: ________________________________________

_________________________________________________________________________