Приложение N 3. Форма заявления о возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

Приложение N 3

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ____________________(район, город)

                                       ________________(ф.и.о.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

Я,______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия______, N______, кем

выдан______________________, дата выдачи_________________________________

Сведения   о   документе,   подтверждающем  принадлежность  гражданина  к

соответствующим категориям граждан ______________________________________

Сведения о документах, подтверждающих  произведенные  расходы  на  оплату

единовременной установки квартирного проводного телефона

_________________________________________________________________________

        (оператор связи, дата, номер договора; номер квитанции,

                счета на оплату услуг, размер оплаты)

Способ выплаты (нужное отметить):

 /\  через почтовое отделение связи

 \/

 /\  на счет в банке

 \/

номер счета _____________________________БИК_____________________________

в банке

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении___________________________________________

Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона: - копия договора на оказание услуг связи; - копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг связи

Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден(а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________          Подпись заявителя__________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы________________

Подпись специалиста, принявшего документы__________________

                             Уведомление

Заявление________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

__________                         ___________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)