Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 2

                                           В управление социальной защиты

                                           населения____________________

                                                      (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

(согласно регистрации)__________________________________________________,

фактическое проживание__________________________________________________,

Телефон________________________Электронный адрес_________________________

______________________________ N_____________ серия ____________________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                       (когда, кем, дата выдачи)

прошу  установить  мне  доплату  к  пенсии  за  заслуги  перед  Тюменской

областью. Заявляю, что оплачиваемой работы не  имею,  предпринимательской

деятельностью не занимаюсь.  О  поступлении  на  оплачиваемую  работу,  о

занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь  сообщить в управление

социальной защиты населения по месту жительства.

     К  заявлению  прилагаю  документы  о  государственных наградах или о

получении персональной пенсии союзного или республиканского значения:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     3. Копия трудовой книжки.

Сообщаю, что трудовая пенсии по старости назначена с ____________________

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи  /-\       по адресу регистрации     /-\

                                  \-/                                 \-/

                                             фактического проживания  /-\

                                                                      \-/

- на счет в банке  /-\

                   \-/

номер счета _________________________ БИК _______________________________

в банке__________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес__________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.            ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

___________________________     _________________________________________

 (дата принятия заявления)         (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________ об установлении доплаты

к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято "__" _______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)