Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Начальнику управления
социальной защиты населения
____________________(район, город)
________________(ф.и.о.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Я,________________________________, льготный статус _____________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений) (инвалид/законный представитель
ребенка-инвалида)
зарегистрированный по адресу:____________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств.
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия______,
N______, кем выдан______________________, дата выдачи_______________
Документ, подтверждающий льготный статус ________________,
серия_____, N_________, кем выдан_____________, дата
выдачи_______________________
Сведения о наличии транспортного средства: марка, модель
ТС________, наименование (тип ТС)___________, год изготовления
ТС_______, наименование (ФИО) собственника___________, дата продажи
(передачи)______________, государственный регистрационный
знак________________ место регистрации_____________________
Сведения о страховом полисе обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства: наименование страховой
компании _________________, серия _________, номер ______________, срок
действия договора с_______ по __________, количество лиц, допущенных к
управлению транспортным средством ________, размер страховой премии
____________, дата заключения договора ___________.
Сведения об уплате страховой премии: квитанция на получение
страховой премии N_______, серия__________, размер страховой
премии_________, дата расчета____________.
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\ по адресу регистрации
\-/
/-\ на счет в банке
\-/
номер счета _____________________________БИК_____________________________
в банке _________________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо
отправлять уведомление о принятом
решении___________________________________________
Прилагаю документы для назначения:
N п/п |
Наименование документа |
Представлены документы (количество) |
1 |
Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства |
|
2 |
Копия квитанции об уплате страховой премии по договору |
|
3 |
К |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.