Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3

       ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ____________________(район, город)

                                       ________________(ф.и.о.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении компенсации страховых премий по договору

         обязательного страхования гражданской ответственности

                   владельцев транспортных средств

Я,________________________________, льготный статус _____________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений)   (инвалид/законный представитель

                                                   ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

                                   (на основании записи в паспорте)

     Прошу   назначить  мне  компенсацию  страховых  премий  по  договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств.

     Документ,    удостоверяющий    личность  ____________,  серия______,

N______, кем выдан______________________, дата выдачи_______________

     Документ,    подтверждающий    льготный    статус  ________________,

серия_____,        N_________,        кем     выдан_____________,    дата

выдачи_______________________

     Сведения    о    наличии    транспортного  средства:  марка,  модель

ТС________,    наименование    (тип    ТС)___________,  год  изготовления

ТС_______,   наименование  (ФИО)  собственника___________,  дата  продажи

(передачи)______________,          государственный        регистрационный

знак________________ место регистрации_____________________

     Сведения  о  страховом  полисе обязательного страхования гражданской

ответственности  владельца транспортного средства: наименование страховой

компании  _________________,  серия _________, номер ______________, срок

действия  договора  с_______  по __________, количество лиц, допущенных к

управлению  транспортным  средством  ________,  размер  страховой  премии

____________, дата заключения договора ___________.

     Сведения    об  уплате  страховой  премии:  квитанция  на  получение

страховой    премии    N_______,    серия__________,    размер  страховой

премии_________, дата расчета____________.

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\ по адресу регистрации

\-/

/-\ на счет в банке

\-/

номер счета _____________________________БИК_____________________________

в банке _________________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять                уведомление                о           принятом

решении___________________________________________

     Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
2	Копия квитанции об уплате страховой премии по договору
3	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
4.	Копия справки об инвалидности
5.	Копия паспорта транспортного средства

     Я проинформирован (а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Суммы    компенсации,    излишне    предоставленные  мне  вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (предоставление  документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих на право назначения и

выплаты компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.

     Дата заполнения ____________ Подпись заявителя___________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

     Подпись специалиста, принявшего документы________________

                             Уведомление

Заявление________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

___________                           ___________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)