Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
В территориальное управление
социальной защиты населения
_________________ города (района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего
реабилитированного лица
Я,______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,
___________серия___________номер___________кем выдан_____________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________дата выдачи____________________
прошу возместить расходы на оказание услуг по погребению умершего
реабилитированного лица ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживавшего по адресу: ________________________________________________,
дата смерти: ________________________________.
Прилагаю документы:
1._____________________________
2._____________________________
3._____________________________
Прошу произвести выплату через: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки
/-\ Разрешаю /-\ Не разрешаю
\-/ \-/
Подпись
Расшифровка подписи
Дата "______" _____________201_ г. Подпись_______________
Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых
м
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.