Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Приложение N 3

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                        _________________ города (района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего

                        реабилитированного лица

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

___________серия___________номер___________кем выдан_____________________

                      (вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________дата выдачи____________________

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ________________________________.

Прилагаю документы:

1._____________________________

2._____________________________

3._____________________________

Прошу произвести выплату через: _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям), с целью предоставления в моих интересах  различных  видов

мер социальной поддержки

      /-\    Разрешаю           /-\    Не разрешаю

      \-/                       \-/

                                 Подпись

Расшифровка подписи

Дата "______" _____________201_ г.                 Подпись_______________

     Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для

выдачи удостоверения.

     Я  разрешаю использовать (передавать) мои персональные данные другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

Дата заполнения ____________          Подпись заявителя__________________

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___л. принято________________________________

                                             (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N___________.

______________________                 __________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)