Приложение 2. Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации

Приложение 2

                                                      Директору

                                          _______________________________

                                               (наименование Центра)

                                          _______________________________

                                              (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          на обеспечение техническими средствами реабилитации

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

       (серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                            когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить (нужное отметить "V")

 /--\                           /--\

 |  | меня                      |  | ребенка-инвалида

 \--/                           \--/

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

Паспорт (свидетельство о рождении) серия __________ N _____________ выдан

________________________________________________________________________,

Адрес по месту регистрации: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, телефон: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Справка МСЭ серия _______ N __________ выдана "____" __________ ____ года

_________________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                            выдавшего справку)

Инвалидность установлена на срок ________________________________________

Индивидуальная  программа  реабилитации: карта  N  ______________ к  акту

освидетельствования N ______________ от _________________________________

дата выдачи ИПР _____________ ИПР разработана на срок до: _______________

электронный адрес: ______________________________________________________

техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V"):

/--\                                  /--\

|  | диктофон для инвалидов по зрению |  | набор для развития мелкой

\--/                                  \--/ моторики

/--\                                  /--\

|  | пандус телескопический           |  | набор для письма по Брайлю

\--/                                  \--/

/--\                                  /--\

|  | сиденье в ванну                  |  | грифель для письма по Брайлю

\--/                                  \--/

_____________________                                  __________________

       (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на _______ л. принято "___" __________ 20__ года

и зарегистрировано под N ____________

____________________           __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)