Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Приложение 2
к Административному регламенту

                                        Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность серия __________ N ____________________

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Прошу обеспечить ребенка ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении

                     протезно-ортопедическим изделием)

Адрес по месту регистрации: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

Фактический адрес, тел.: _____________ __________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия __________ N ___________________

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

/-\ протезы                        /-\ ортезы

\-/                                \-/

/-\ сложная и малосложная          /-\ крепления к протезам молочных

\-/ ортопедическая обувь           \-/ желез

______________________                                  _________________

       (дата)                                               (подпись)

     В  соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я  своей

волей  и в своем интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания населения,  территориального  управления  социальной  защиты

населения   право  на  обработку   (в  том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  обновление, изменение, распространение,

передачу  (в  том числе трансграничную),  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение) указанных в настоящем заявлении моих персональных данных,  в

том числе данные о  состоянии  моего  здоровья,  заболеваниях,  получения

медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается  мною

специалисту центра  социального обслуживания населения,  территориального

управления социальной защиты населения на весь  срок моей  жизни  и может

быть отозвано мною  в любой  момент  времени путем  передачи  специалисту

центра социального  обслуживания населения,  территориального  управления

социальной защиты населения подписанного мною письменного уведомления.

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

     С приложением документов __________________ л. принято "___" _______

20__ г. и зарегистрировано под N ______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)