Приложение 5. Направление на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Приложение 5
к Административному регламенту

Штамп

организации

                            НАПРАВЛЕНИЕ

            на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Направившая организация _________________________________________________

                                          (наименование)

Наименование документации _______________________________________________

                (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____ N _______ выдан __________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

    развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

   международной классификации болезней, характер течения заболевания,

_________________________________________________________________________

 стадия, локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

_________________________________________________________________________

           функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности конструкции _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20__ г.     Подпись врача _________________________

                                                          М.П.