Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 16. Административный регламент предоставления государственной услуги в органах социальной защиты населения Тюменской области по обеспечению отдельных категорий граждан протезно-ортопедическими изделиями из средств областного бюджета
- Приложение 6. Направление на ремонт протезно-ортопедических изделий
Приложение 6. Направление на ремонт протезно-ортопедических изделий
Приложение 6
к Административному регламенту
НАПРАВЛЕНИЕ
на ремонт протезно-ортопедических изделий
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в ремонте
протезно-ортопедического изделия)
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____ N _______ выдан __________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Для ремонта _____________________________________________________________
(наименование протезно-ортопедического изделия)
Описание неисправности протезно-ортопедического изделия _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись специалиста Центра _________________(_______________________)
(расшифровка подписи)
"___" __________ 20__ г.