Приложение N 3. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение N 3

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

            Заявление о назначении компенсационной выплаты

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _____ номер ________

дата выдачи _________ кем выдан _________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения о  регистрации  по  месту  жительства:  (на  основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица ______________________ номер дома _____, корпус ____, квартира ____

Сведения  о  регистрации  по месту пребывания:  (на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс _____________ регион, район, город село, иной населенный

пункт ___________________________________________________________________

улица ______________________ номер дома _____, корпус ____, квартира ____

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по  адресу   отличному   от   адреса регистрации   по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица ______________________ номер дома _____, корпус ____, квартира ____

телефоны: домашний _________ сотовый ___________________ рабочий ________

электронный адрес:_______________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным

женщинам, имеющим детей  в возрасте  до  трех лет, уволенным  в  связи  с

ликвидацией    организаций:  (указать   наименование   и  местонахождение

организации, оформившей увольнение  в связи с ликвидацией,  фамилию, имя,

отчество  (без  сокращений)   и  дату   рождения  ребенка,   за   которым

осуществляется уход,  наименование органа ЗАГС,  в  котором производилась

регистрация рождения ребенка) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи /-\  по адресу регистрации  /-\

                                 \-/                         \-/

фактического проживания          /-\  - на счет в банке      /-\

                                 \-/                         \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _________________ ИНН ___________________ КПП _______________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я своей волей  и в

своем    интересе   предоставляю   специалисту   учреждения   социального

обслуживания населения,  управления социальной защиты населения право  на

обработку указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных,  при

этом такое согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано  в  любой

момент  времени   путем   передачи   специалисту  учреждения  социального

обслуживания   населения,   управления   социальной   защиты    населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю  и несу ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно о том,  что  любое  представление   ложной  информации  является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

Я  обязуюсь извещать не позднее,  чем  в месячный  срок органы социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров

пособий, прекращения их выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов,  Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________