Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 6. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате государственного единовременного пособия и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
- Приложение N 4. Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений заявителю
Приложение N 4. Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений заявителю
Приложение N 4
Форма письменного согласия совершеннолетнего члена семьи на выплату
единовременного пособия гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений заявителю
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения
________________________________________________________________________,
степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ____________
____________ по отношению к _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)
Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)
серия _______________ N ______________________, кем выдан _______________
_______________________________________________, дата выдачи ____________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс,
наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры).
Телефон ________________ Электронный адрес ______________________________
Даю согласие на выплату единовременного пособия гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений _________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, которому будет осуществлена выплата дата рождения,
степень родства по отношению к умершему)
Дата _______________ Подпись ____________