Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознагражденья опекунам (попечителям), приемным родителям, патронатным воспитателям

Приложение 2

                                В отдел (сектор) по опеке, попечительству

                                и охране прав детства

                                _________________________________________

                                             (города, района)

                               Заявление

   о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия

       на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

          родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты

             вознагражденья опекунам (попечителям), приемным

                   родителям, патронатным воспитателям

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

             (опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный

                            воспитатель, усыновитель)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

                       (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: _____________ Электронный адрес ________________________________

Паспорт: ________________ серия ________________ N ______________________

выдан, _________________________________________, _______________________

                      (кем выдан)                      (дата выдачи)

ФИО ребенка, дата рождения ______________________________________________

                 (ФИО ребенка принятого на воспитание, дата его рождения)

Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства), решения суда об

усыновлении, вступившего в законную силу: _______________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

/-\

\-/ единовременное пособие при передаче ребенка в семью;

/-\

\-/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

/-\

\-/ доплату на вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю за

принятого  на воспитание ребенка,  не  достигшего  трехлетнего  возраста,

больного  ребенка,  ребенка   с  ограниченными   возможностями  здоровья,

ребенка-инвалида;

/-\

\-/ выплату   за  осуществление   функций  патронатного  воспитателя   за

принятого на воспитание ребенка возраста трех лет и более;

/-\

\-/ выплату   за  осуществление  функций  патронатного   воспитателя   за

принятого  на воспитание ребенка,  не  достигшего  трехлетнего  возраста,

ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;

/-\

\-/ доплату в размере 70%  от размера выплаты  за  осуществление  функций

патронатного воспитателя;

/-\

\-/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

/-\

\-/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета ________________

_________________________________________________________________________

БИК _______________ Банк ________________________________________________

Выплатные реквизиты подопечного: номер счета _______ БИК ________ в банке

_________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: _____________

                                       (почтовый адрес/электронный адрес)

Я уведомлен (на), что мои персональные данные будут использованы  другими

учреждениям (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки

Дата _________________________ Подпись ____________________________

    (дата написания заявления)              (подпись заявителя)

Дата _________________________ Подпись ____________________________

    (дата написания заявления)              (подпись заявителя)